Чтобы повысить качество медицинских услуг, надо создать равные условия: частников пустить в систему ОМС, а государственным лечебным учрежден6иям позволить привлекать частные инвестиции, зарабатывать на коммерческих услугах и тратить по своему усмотрению – при соблюдении госгарантий, считает наш эксперт, хирург Айрат Насибуллин. Он основал две медицинские компании, расположенные за несколько тысяч километров друг от друга: одну – в Нижневартовске (ХМАО), а другую – в Мирном (Якутия). Компании воплощают разные, но перспективные модели медицинского бизнеса, которые можно тиражировать в других регионах.

Ближе к людям
Российское здравоохранение сложно стандартизировать. У нас очень большая территория, в каких-то регионах высокая концентрация населения, в каких-то – наоборот. Скажем, Якутия — республика относительно малонаселенная: около одного миллиона человек с населением, разбросанным по колоссальной территории. Это самое большое в мире административно-территориальное образование. Две трети населения — городское, причем одна треть сосредоточена в одном городе — Якутске.
Понятно, что в Якутии условия получения медицинской помощи не могут быть такими же, как в Москве. В данном случае сложно организовывать лечебно-профилактическое учреждение исходя из существующих законодательных норм на определенное количество населения, не говоря уже об организации узкоспециализированной медицинской помощи или соблюдении стандартов оказания скорой медицинской помощи.
Медицинская помощь должна быть перенесена ближе к людям: больше должно быть врачей общего профиля в фельдшерско-акушерских пунктах, в небольших клиниках на автомобильных, железнодорожных, водных магистралях. А в более крупных городах помимо клиник, обслуживающих собственных жителей, нужны центры высокотехнологичной диагностики и помощи для всей территории с возможностью проведения телемедицинской консультации.
Основным же элементом оказания медицинской помощи должен стать многопрофильный врач общей практики. Это не просто терапевт и педиатр, он обладает еще и базовой офтальмологической, ЛОР-, неврологической, гинекологической, акушерской, общехирургической квалификациями, чтобы иметь возможность оказать в том числе и специализированную врачебную помощь на месте.
В последние годы вполне успешно прошла программа по привлечению врачей в сельскую местность за счет выделения жилья и определенной денежной суммы, но заработная плата как фактор мотивации оставляет желать лучшего. Следует внести корректировки, согласно которым врач общей практики мог бы прикреплять в системе обязательного медицинского страхования население по ряду специальностей и получать соответствующее финансирование.
Доктору в таком случае будет удобнее работать напрямую с территориальным фондом, а не через лечебно-профилактические учреждения. Чтобы выступить достаточным субъектом для подобных финансовых отношений, станет ли он индивидуальным предпринимателем? Или потребуется перенос акцента в лицензировании здравоохранения с лицензирования медицинского учреждения на лицензирование врача? Сейчас лицензия на определенные виды деятельности дается ЛПУ, а ЛПУ нанимают врачей.
Вопрос самостоятельной работы врачей актуален и для городов. Сегодня строятся крупные поликлиники, больницы. Хорошо, если это Москва, где на нескольких квадратных километрах уже наберется 20 тыс. человек, можно ставить ЛПУ в одном городском районе. Однако в большинстве городов России, даже достаточно крупных, в большие медцентры приходится добираться довольно далеко. А небольшие врачебные кабинеты вполне там могут работать в системе ОМС, прикрепляя к себе окружающее население. Особенно если муниципалитет предложит для них льготные условия аренды. Нужно дать врачам-индивидуалам право прикреплять население в рамках системы ОМС, предоставить льготы, чтобы развивалось такое малое здравоохранение. Оно создаст основу для улучшения качества жизни людей.

Реальный стандарт
Дифференцированными должны быть и стандарты лечения. Они должны варьироваться исходя и из местных условий оказания медицинской помощи: территориальных особенностей, кадрового состава ЛПУ, лекарственной обеспеченности и из местных финансовых возможностей.
Стандарты в нынешнем виде в полной мере нереально выполнить в большинстве регионов страны. Зачем мы сами себя обманываем? Требования неподъемные. С другой стороны, нельзя сравнивать возможности, прежде всего финансовые, скажем, ХМАО и Ульяновской области или Камчатского края. Стричь всех под одну гребенку в данной ситуации — это значит ухудшать положение жителей одних регионов за счет других.
Государству важно выработать единый для всех реалистичный стандарт, ниже которого мы не опускаемся и на уровне которого оказываем помощь каждому гражданину России, где бы он ни находился. При этом, разумеется, работать над улучшением ситуации, повышать доступность, качество медицинской помощи. Сегодня зачастую бывает так, что больному некуда податься, кроме захудалой, десятилетия не модернизировавшейся местной больницы. У него должно быть право выбора, следует стимулировать конкуренцию за пациента.
Считаю привлечение частного медицинского бизнеса очень хорошим механизмом для решения проблем создания служб, оказания услуг, недофинансированных бюджетом. Но должна быть привлекательность для бизнеса – налоговые льготы, преференции по аренде, льготные займы на приобретение оборудования. Частная медицина может оказывать услуги, пусть и на коммерческой основе, дополняя недофинансированные бюджетом направления, что актуально и для развития крупных государственных ЛПУ. Почему-то считается, что частник лишь на карман барыши собирает. У госучреждения тоже есть деятельность, приносящая доход, полученные средства тоже должны направляться не просто на поддержание текущей деятельности, но и амортизацию использованного оборудования и т.д. Главный врач государственного учреждения сегодня не может пустить средства на закупку оборудования для отделения, заработанные на других направлениях. Зачастую ждем от государства денег или ищем привлечение ресурсов благотворительных фондов.
Это модель государственно-частного партнерства, если часть услуг будет оказана по системе ОМС. Однако не следует забывать о сдерживающем факторе для оказания частным бизнесом медицинских услуг в системе — низком тарифе ОМС и непрозрачности и непредсказуемости его формирования. Низкий тариф можно компенсировать, но что делать с высокими рисками?
Нужны прозрачные правила расчета тарифа и распределения объемов по ОМС, видные всем, в том числе частным медицинским организациям. Сегодня такого, к сожалению, нет. Когда это появится, возникнет настоящая конкуренция за работу в системе ОМС, а значит, качество оказания медицинских услуг повысится. Человек пойдет туда, где лучше за те же деньги, где нет очередей, где выше сервис.

Между государственным и частным
Здравоохранение – одна из крупнейших отраслей экономики. Сейчас много разговоров о необходимости увеличения финансирования здравоохранения. В пример эффективного увеличения расхода средств можно привести социальную политику, которая проводилась в нулевые годы с упором на социальные расходы, на ряд социально ориентированных национальных проектов, на развитие ипотеки, развитие программы материнского капитала. За счет этого повысилась рождаемость, и мы наконец-то выскочили из той демографической ямы, в которую проваливались в лихие 90-е. Уверен, такое увеличение финансирования должно быть программным, направленным не просто на покрытие дефицита, но и на модернизацию, обеспечение инновациями, развитие высокотехнологичной медицины. Как ранее говорилось, считаю необходимым стимулировать развитие медицинского бизнеса. Зачастую он первый привносит новые технологии лечения на рынок услуг и в силу своей специфики задает стандарты сервиса предоставления услуг.
Важна также необходимость смещения критериев на профилактику. Чтобы достичь уменьшения смертности, увеличения продолжительности жизни, медицина должна ориентироваться на профилактику и раннее выявление заболеваний. Сегодня акцент делается на том, чтобы использовать лучшие препараты, лучшее оборудование для лечения заболеваний, которые уже случились. Это совершенно иной тип медицинского мышления, который еще предстоит сформировать. Следует поменять отношение к болезни, к человеку в масштабах государства.
Наш пациент просто и прямо говорит о том, как мы работаем: он платит или нет. В государственной же медицине платит Фонд обязательного медицинского страхования, а не человек с проблемами здоровья. Фонд платит по своим критериям, часто не связанным с оценкой человеком качества лечения.
Наша система мотивации основана на том, чтобы заставлять наших докторов думать не просто как врачи. Один из важнейших принципов управления — максимальная информированность. Я обязательно рассказываю о финансовой составляющей, объясняю, как она связана с работой конкретного врача, и за счет этого я врача превращаю в самодостаточную бизнес-единицу.
Больше того, мы предлагаем пациенту выбор услуги не только у нас, но и в других лечебных учреждениях. Мы говорим: «Мы нашли проблему, но решать вы ее можете разными способами — не только в нашей клинике». Предлагаем эти способы — с адресами и телефонами, при этом обосновываем преимущества и недостатки каждого из них. Главное — рассказать пациенту, что можно делать дальше. Когда человеку плохо, важно ему помочь.

Доктор или менеджер?
Я сам иногда себя спрашиваю: почему я этим занялся? Мне всегда хотелось добиться получить масштабный результат от приложенных усилий. Начинал, как и основная масса докторов, которые решили заняться предпринимательством, с частного кабинета, с объединения усилий с коллегами. Постепенно набирались опыта, пока не почувствовали, что уперлись в потолок и нужны новые знания. Совместно с коллегами прошел курс обучения на курсе MBA «Менеджмент в здравоохранении» РАНХиГС. Обучение там открыло для меня новое видение развития. И бизнес наш преодолел застой, получил мощный стимул к развитию.
С одной стороны, профессиональные знания производственного процесса не лишние, в том числе знание медицинской этики и деонтологии, ведь бизнес в сфере здравоохранения не просто один из видов бизнеса. С другой стороны, у доктора и у руководителя клиники, тем более клиники, являющейся самостоятельным предприятием, разный менталитет, они смотрят на проблемы в разном ракурсе. И чем больше бизнес, тем меньше возможность быть одновременно и руководителем, и одним из докторов. Приходится выбирать. Главное, не забыть про доктора, став руководителем клиники.
Хотелось бы научиться транслировать свой опыт, масштабировать подходы. Но социально значимому бизнесу нужна от государства помощь. Во-первых, в налогообложении. Мы работаем в Якутии и ХМАО регионах по «упрощенке». В обоих регионах для деятельности в области здравоохранения применяются пониженные ставки налогообложения, но в ХМАО она составляет 5%. Высвобожденные деньги мы можем дальше пускать в оборот. Ханты-мансийский опыт налоговой поддержки, на мой взгляд, нужно тиражировать.
Во-вторых, помещения. Нас рассматривают как обычных бизнесменов – таких же, как торговые, сервисные предприятия. Однако если для государства в целом и региона в частности важно развить рынок медицинских услуг, отношение должно быть другим. Помещения должны предоставляться по более низким ставкам. Тем более что для медицинских компаний квадратные метры критичны с точки зрения требований того же государства по санитарным нормам в процессе лицензирования.
В-третьих, в России мало компаний, занимающихся лизингом медицинского оборудования. Этот рынок очень плохо развит. Сегодня приобретать дорогостоящее оборудование нужно за собственные или кредитные деньги. Лизинг был бы решением проблемы. В данной ситуации создание льгот для лизинговых компаний, работающих в медицинской сфере, явилось бы формой поддержки отечественного здравоохранения.

К фото
Айрат Насибуллин окончил в 2003 году Томский государственный медицинский университет по специальности «Лечебное дело», в 2004 году – интернатуру Башкирского государственного медицинского университета по специальности «Хирургия», в 2007 году – курс первичной переподготовки Института усовершенствования врачей Национального медицинского хирургического центра имени Н.И. Пирогова, в 2013 году прошел обучение по программе MBA «Менеджмент в здравоохранении» РАНХиГС. С 2004 года – хирург Мегионской городской больницы №1, с 2007 года — хирург Нижневартовской окружной клинической детской больницы. Учредитель медицинских центров «Медальянс» (Нижневартовск, ХМАО) и «Профмед» (Мирный, Республика Саха (Якутия)).

Выносы

Основным элементом оказания медицинской помощи должен стать многопрофильный врач общей практики

Стричь всех под одну гребенку – это значит ухудшать положение жителей одних регионов за счет других

Частная медицина может оказывать услуги, дополняя недофинансированные бюджетом направления

Нужны прозрачные правила расчета тарифа и распределения объемов по обязательному медицинскому страхованию

Следует поменять тип медицинского мышления, отношение к болезни, к человеку в масштабах государства

Хотелось бы транслировать свой опыт, но социально значимому бизнесу нужна от государства помощь